LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE ED IL CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI

Approvate in Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 7 maggio 2015

In questa pagina evidenziamo dapprima alcuni passaggi relativi alle nuove linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi.
A seguire sarà possibile consultare il testo completo in versione pdf.

PREMESSA

Le “Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi” pubblicate nel 2000,  sono state il primo documento nazionale finalizzato a fornire agli operatori sanitari informazioni  aggiornate sulla legionellosi, sulle diverse fonti di infezione, sui metodi diagnostici e di  indagine epidemiologica ed ambientale. In tale documento era compresa la revisione della  Circolare 400.2/9/5708 del 29.12.93 "Sorveglianza delle legionellosi" per l'aggiornamento della  scheda di sorveglianza.  Il 4 febbraio 2005 è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale N.28 un accordo tra il Ministero  della Salute e le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, avente ad oggetto  “Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-recettive e  termali”. Tale accordo è stato elaborato al fine di offrire ai direttori di strutture turistico- recettive e termali gli elementi di giudizio per la valutazione del rischio legionellosi in dette  strutture e un insieme di suggerimenti tecnico-pratici, basati sulle evidenze scientifiche più  aggiornate per ridurre al minimo tale rischio.  Inoltre, come riportato nel D. Lgs 81/2008 e successive modifiche e integrazioni, il rischio di  esposizione a Legionella in qualsiasi ambiente di lavoro richiede l‟attuazione di tutte le misure  di sicurezza appropriate per esercitare la più completa attività di prevenzione e protezione nei  confronti di tutti i soggetti presenti considerando che al Titolo X del suddetto D. Lgs 81/2008 la  Legionella è classificata al gruppo 2 tra gli agenti patogeni.  Le misure di sicurezza si dovranno realizzare a seguito del procedimento di valutazione del  rischio, indicato sempre al menzionato Titolo X e si dovranno attuare in conformità ai disposti  del Titolo I (del citato Decreto Legislativo) riferendosi a quanto riportato negli Artt. 15 e 18.  L‟elaborazione del documento si è basata sulle conoscenze presenti nella letteratura  scientifica internazionale e ha tratto spunto anche da quanto riportato nelle linee guida prodotte  a livello internazionale (WHO), europeo (EWGLI) e nazionale/regionale (Regione Emilia  Romagna).  Con il presente documento si intende quindi riunire, aggiornare e integrare in un unico testo  tutte le indicazioni riportate nelle precedenti linee guida nazionali e normative, pertanto esso le  sostituisce integralmente.

PROTOCOLLO DI CONTROLLO DEL RISCHIO  LEGIONELLOSI

Introduzione
Il Protocollo di Controllo del Rischio legionellosi si divide in tre fasi sequenziali e correlate tra loro:

• Valutazione del rischio: indagine che individua le specificità della struttura e degli impianti in essa esercitati, per le quali si possono realizzare condizioni che collegano la presenza effettiva o potenziale di Legionella negli impianti alla possibilità di contrarre l‟infezione. Le informazioni relative alla Valutazione del rischio ed al relativo Piano di Controllo devono essere comunicate dall‟incaricato della Valutazione al gestore della struttura o a un suo preposto che, a loro volta, dovranno informare tutte le persone che sono coinvolte nel controllo e nella prevenzione della legionellosi nella struttura.
• Gestione del rischio: tutti gli interventi e le procedure volte a rimuovere definitivamente o a contenere costantemente le criticità individuate nella fase precedente. Qualsiasi intervento manutentivo o preventivo attuato deve essere il risultato di una strategia che preveda un gruppo di lavoro multidisciplinare, che consideri tutte le caratteristiche dell‟impianto e le possibili interazioni nell‟equilibrio del sistema.
• Comunicazione del rischio: tutte le azioni finalizzate a informare, formare, sensibilizzare i soggetti interessati dal rischio potenziale (gestori degli impianti, personale addetto al controllo, esposti, ecc.).

A tale scopo l‟informazione e la formazione sono un elemento essenziale per garantire la corretta applicazione delle indicazioni per la prevenzione ed il controllo della legionellosi. Tale aspetto è valido nei riguardi di qualunque struttura nella quale siano esercitati impianti a rischio legionellosi. E‟ quindi auspicabile che i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL organizzino attività formative/informative rivolte a:

• tecnici progettisti
• impiantisti
• albergatori e le loro associazioni di categoria
• responsabili di: strutture nosocomiali, strutture di riposo per anziani, edifici penitenziari, impianti sportivi, natatori, centri benessere, strutture ad uso collettivo (ricoveri, teatri, cinema, centri commerciali, ecc.) e in generale di tutti gli edifici pubblici
• responsabili (Direttori, Responsabili del Servizio di Prevenzione e Protezione) della tutela della salute e sicurezza dei lavoratori nei siti civili, industriali, produttivi e le loro associazioni di categoria,

con l‟obiettivo di favorire l‟acquisizione delle conoscenze necessarie a controllare l‟intero ciclo d‟analisi e riduzione del rischio, adottando le migliori soluzioni impiantistico-gestionali atte a minimizzare il rischio nell‟ambito delle rispettive strutture di competenza. I Dipartimenti di Prevenzione delle ASL dovranno inoltre valutare l‟opportunità di informare i medici e la popolazione generale sulle misure utili a ridurre il rischio, in particolare, presso le proprie abitazioni, soprattutto laddove vi siano pazienti immunocompressi. È necessario che il Protocollo venga applicato in ogni struttura (sia civile sia industriale) nel quale siano presenti impianti potenzialmente a rischio legionellosi.
A seguire, sono riportati i riferimenti specifici alle comuni differenti tipologie di struttura e  d‟impianto a rischio legionellosi, al fine di fornire una guida nell‟applicare il Protocollo del  rischio (in particolare le fasi 1 e 2) nella maniera più adeguata alle specificità di ogni singolo  caso (rif. Decreto Legislativo 9 Aprile 2008, n. 81 e successive modifiche).

3.2. Valutazione e gestione del rischio nelle strutture turistico-recettive

Molti studi hanno dimostrato l‟ampia diffusione del genere Legionella nei sistemi idrici delle  strutture turistico-recettive e termali (Bonetta et al., 2010, Borella et al., 2005, Bornstein et al.,  1989; Castellani et al., 1999; Costa et al., 2010; Erdogan and Arslan, 2007; Kura et al., 2006;  Martinelli et al., 2001; Mouchtouri et al., 2007). Per questo motivo e per le importanti ricadute  in termini di salute pubblica, di immagine e di implicazioni legali è importante adottare misure  di prevenzione e controllo attraverso una attenta valutazione e gestione del rischio.

Valutazione del rischio

Per un'efficace prevenzione è d‟obbligo che il gestore di ogni struttura turistico-recettiva  effettui con periodicità (biennale, preferibilmente annuale) la valutazione del rischio  legionellosi, ovvero del rischio che nella struttura possano verificarsi uno o più casi di malattia.  La valutazione deve essere effettuata da una figura competente, responsabile dell‟esecuzione di  tale attività (ad es. igienista, microbiologo, ingegnere con esperienza specifica, ecc.).  La valutazione del rischio è fondamentale per acquisire conoscenze sulla vulnerabilità degli  impianti in termini di:

• potenziali di proliferazione batterica al loro interno e di esposizione ad aerosol d‟acqua  che essi possono determinare;
• stima del possibile impatto potenzialmente causato dagli impianti sulla salute dei loro  utenti e, più in generale dei frequentatori (lavoratori compresi);
• definizione ed implementazione delle contromisure adeguate a mitigare il rischio, con un  impegno di sforzi e risorse commisurati al potenziale impatto.

Una corretta valutazione del rischio correlato ad una struttura turistico-recettiva deve partire  da un‟ispezione degli impianti a rischio, supportata, qualora disponibili, dagli schemi  d‟impianto aggiornati.  Tale analisi ispettiva deve essere finalizzata ad individuare i punti critici di ciascun impianto  a rischio, in considerazione delle condizioni di esercizio e manutenzione che lo caratterizzano.  In base all‟ispezione ed agli schemi d‟impianto disponibili, deve essere valutato quali siano i  punti della rete (idrica ed aeraulica) e le specifiche d‟esercizio e di controllo che possano  determinare un rischio per gli ospiti e per i dipendenti della struttura.  L‟ispezione della struttura deve essere accurata, per poter evidenziare eventuali fonti di  rischio e valutare, nella loro complessità, gli impianti e non solamente i loro singoli componenti.  Il Rischio legionellosi dipende da un certo numero di fattori. A seguire, si elencano quelli più  importanti, di cui tenere sempre in debito conto:

• Temperatura dell‟acqua compresa tra 20 e 50°C.
• Presenza di tubazioni con flusso d'acqua minimo o assente (tratti poco o per nulla  utilizzati della rete, utilizzo saltuario delle fonti di erogazione).
• Utilizzo stagionale o discontinuo della struttura o di una sua parte.
• Caratteristiche e manutenzione degli impianti e dei terminali di erogazione (pulizia,  disinfezione).
• Caratteristiche dell‟acqua di approvvigionamento a ciascun impianto (fonte di  erogazione, disponibilità di nutrimento per Legionella, presenza di eventuali  disinfettanti).
• Vetustà, complessità e dimensioni dell‟impianto.
• Ampliamento o modifica d‟impianto esistente (lavori di ristrutturazione).
• Utilizzo di gomma e fibre naturali per guarnizioni e dispositivi di tenuta.
• Presenza e concentrazione di Legionella, evidenziata a seguito di eventuali pregressi  accertamenti ambientali (campionamenti microbiologici).

Nell‟Allegato 12, è riportata una Lista di controllo per agevolare la raccolta delle  informazioni base di riferimento per l‟effettuazione di una preliminare stima dei fattori di  rischio presenti in una determinata struttura.  È importante evidenziare che la Lista di controllo rappresenta solo il primo passo di  Valutazione del Rischio legionellosi, in quanto è necessario elaborare ed approfondire i dati  raccolti, in maniera tale da poter definire, su una scala la gravità del rischio e le relative priorità  d‟intervento.  Per tale ragione, maggiore è la complessità impiantistica maggiore è l‟esperienza di cui il  valutatore del rischio deve disporre per definire con precisione il livello di rischio e le relative  azioni di gestione necessarie a controllarlo.

Periodicità della valutazione del rischio

I gestori di strutture recettive devono effettuare e revisionare regolarmente la valutazione del  rischio, almeno ogni 2 anni (preferibilmente ogni anno) ed ogni volta che ci sia motivo di  considerare che la situazione possa essersi modificata (ad esempio: lavori di ristrutturazioni o  rifacimento di parti d‟impianto, esame batteriologico positivo con valori di legionella che  richiedono intervento. Vedi Tabelle 6 e 7). La revisione deve essere documentata formalmente.  La valutazione del rischio, deve, comunque, essere sottoposta a revisione, con carattere  d‟urgenza, ad ogni segnalazione di un possibile caso di legionellosi.  In base ai risultati complessivi della valutazione del rischio, andrà preparato, anche con  l'ausilio di personale tecnico qualificato, un Piano scritto per il controllo e la manutenzione di  ciascun impianto a rischio, che specifichi tutti gli interventi da mettere in atto per controllarlo,  con particolare riferimento alle procedure di pulizia e disinfezione e loro relativa periodicità.

Gestione del rischio

Per assicurare una riduzione ed un controllo del rischio legionellosi è necessario che i gestori  di strutture recettive adottino le misure preventive riportate nelle presenti Linee guida al  Capitolo 4.  Nel caso in cui queste misure di controllo non possano essere tutte immediatamente messe in  atto e in una struttura turistico-recettiva si valuti la presenza di un potenziale rischio derivante  da uno o più impianti (ad esempio la temperatura dell'acqua calda sanitaria è diversa da quella  raccomandata oppure vi è la presenza di rami morti nella rete di distribuzione idrica od altro)  occorre effettuare celermente un campionamento dell'acqua per la ricerca di Legionella.  In relazione alla concentrazione di Legionella riscontrata dal campionamento (vedi Tabelle 6  e 7), è necessario definire, sempre con l‟ausilio di un‟adeguata valutazione del rischio, un programma per applicare prioritariamente quelle misure correttive tali da contenere il rischio  evidenziato.  Fino a quando non sia possibile mettere in atto tutte le misure correttive e di mantenimento  richieste dalla valutazione del rischio, il campionamento ambientale dovrà essere ripetuto  mensilmente per i primi sei mesi e successivamente con cadenza da stabilirsi sulla base  dell‟analisi complessiva del rischio.  Se si rendesse necessario effettuare la disinfezione di uno o più impianti, il piano di controllo  andrà aggiornato, tenendo conto della periodicità di campionamento da rivalutarsi a seguito  della situazione occorsa.  Per le strutture a funzionamento stagionale, il campionamento dovrà, comunque, essere  sempre effettuato prima della loro riapertura.

Campionamento

Il campionamento deve essere effettuato prima che venga attuato un qualunque intervento di  disinfezione o pratica preventiva (pulizia e/o disinfezione con qualunque metodo) oppure a  distanza di un tempo congruo dalla sua esecuzione (rif. dopo circa 48 ore dall‟avvenuta messa a  regime dell‟impianto post intervento).  Il protocollo operativo per effettuare il campionamento è descritto nell‟Allegato 3.  E‟ opportuno che il numero di campioni sia proporzionato alle dimensioni dell‟impianto.  Per ciascun impianto di acqua calda sanitaria devono essere effettuati almeno i seguenti  prelievi:

• mandata (oppure dal rubinetto più vicino al serbatoio/i
• ricircolo
• fondo serbatoio/i
• almeno 3 punti rappresentativi (ovvero i più lontani nella distribuzione idrica e i più  freddi)

Per ciascun impianto di acqua fredda devono essere effettuati almeno i seguenti prelievi:

• fondo serbatoio/i
• almeno 2 in punti rappresentativi (ovvero il più lontano nella distribuzione idrica ed ilpiù caldo).

Esiti del campionamento

Nelle Tabelle 6 e 7 che seguono sono descritti gli interventi da effettuare, sulla base delle  concentrazioni di Legionella rilevate negli impianti idrici, in presenza o meno di casi di  legionellosi.  Si sottolinea che il riscontro di positività in un impianto non comprova in modo automatico il  nesso di causalità con un eventuale caso di malattia. La Legionella, infatti, è un batterio  ubiquitario e, quindi, il suo ritrovamento in un sito ambientale non è correlabile in maniera  univoca al caso, a meno che gli accertamenti di biologia molecolare non evidenzino un alto  grado di omologia con il ceppo isolato dal malato.  La ricerca del batterio ha comunque significato in termini epidemiologici ed anche  preventivi nei confronti di altri soggetti esposti.  Si precisa che le indicazioni riportate nelle Tabelle 6 e 7 sono da intendersi valide anche per  gli impianti esercitati presso tutti gli altri siti civili e per tutti i siti industriali, ad esclusione  di:

1. Strutture nosocomiali/sanitarie
2. Impianti che erogano acque termali.
3. Impianti di umidificazione dell‟aria che utilizzano acqua.

in quanto, le situazioni indicate al punto 1e 2 devono essere contraddistinte da assenza di  Legionella (ossia inferiore al limite di rilevabilità del Metodo d‟analisi normato utilizzato).

Valutazione e gestione del rischio nelle strutture sanitarie

Negli ultimi anni, in molti paesi sono stati descritti, in ospedale o in altre strutture sanitarie,  incluse le case di riposo e le residenze sanitarie assistenziali (RSA), casi singoli ed epidemie  sostenute da Legionella, ed in particolare da Legionella pneumophila sierogruppo 1 (Alary and  Joly, 1992; Martinelli et al., 2001; Napoli et al., 2010; Scaturro et al., 2007; Yu et al., 2008).  Il rischio di contrarre la legionellosi in ospedale o in altre strutture sanitarie dipende da  moltissimi fattori; tra questi, la colonizzazione degli impianti idrici o aeraulici rappresenta una  condizione necessaria ma non sufficiente a determinare l‟insorgenza di casi.  La frequenza di colonizzazione degli impianti ospedalieri riportata in letteratura è, infatti,  rilevante, variando, ad esempio, dal 12% al 73% degli ospedali campionati in paesi anglosassoni  (Yu, 1998). Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato come vi possa essere colonizzazione  ambientale in assenza di casi di malattia.  Pertanto, l‟obiettivo da perseguire è la minimizzazione del rischio di colonizzazione o il suo  contenimento piuttosto che l‟eliminazione completa di Legionella dagli impianti, condizione,  quest‟ultima, spesso neppure raggiungibile (Stout and Yu, 2003) soprattutto nel lungo periodo.  Ciò non vale per i reparti che ospitano pazienti profondamente immunocompromessi: in  questo caso, l‟incapacità del sistema immunitario di rispondere a una eventuale esposizione  rende necessari interventi atti a garantire l‟assenza di Legionella (non rilevabilità).

Valutazione del rischio

La valutazione del rischio deve essere effettuata in ciascuna struttura sanitaria, tenendo conto  delle caratteristiche ambientali e impiantistiche, come già riportato nel paragrafo relativo alle  strutture turistico-recettive (paragrafo 3.2), e sviluppando maggiormente la raccolta e  l‟elaborazione dei dati inerenti la tipologia di popolazione ospitata e assistita, le prestazioni  erogate e i precedenti epidemiologici (Tabella 9).

METODI DI PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE DEL SISTEMA IDRICO

Nell‟Allegato 13 si riporta , una rassegna dei metodi attualmente più utilizzati (ACHD, 1997;  AWT T C o, 2003; EPA, 2001; EWGLINet and EWGLI, 2005; Health D o, 2010; HSC, 2000)  che potranno essere adottati, singolarmente o in combinazione, previa valutazione del singolo  impianto, del sistema idrico e dell‟ambiente nel quale si opera. Ciascun trattamento descritto  presenta limitazioni nell‟uso e nell‟efficacia temporale e, nel caso di ospedali, stabilimenti  termali e ricoveri per anziani, risulta fortemente influenzato dalle caratteristiche progettuali  dell‟impianto in esame. Ciò implica la necessità di selezionare la strategia più idonea al  trattamento delle differenti parti del sistema da disinfettare. I metodi descritti risultano,  comunque, scarsamente efficaci nelle aree di ristagno o in presenza di problemi di ricircolo  all‟interno del sistema di distribuzione. La presenza di biofilm e di depositi di calcare, la  corrosione, i materiali impiegati nella rete idrica e le caratteristiche chimiche e chimico-fisiche  dell‟acqua (quali, ad esempio, il pH, la temperatura, la torbidità, la durezza e la sostanza  organica disciolta) possono interferire con il metodo adottato, riducendone l‟efficacia. Il  risultato di ciascun trattamento è inoltre influenzato dalle condizioni operative adottate;  quest‟ultime devono essere costantemente monitorate ed eventualmente corrette anche in base ai  risultati derivanti dai controlli microbiologici. Per il monitoraggio della concentrazione dei  disinfettanti chimici e l‟analisi batteriologica è necessario il ricorso a personale qualificato.  I trattamenti di disinfezione chimica descritti nella presente rassegna potrebbero rendere  l‟acqua calda sanitaria temporaneamente o permanentemente non conforme ai requisiti di  qualità richiesti dalla normativa vigente sulle acque destinate al consumo umano. Nel caso in  cui ciò si verifichi è necessario adottare alcune limitazioni d‟uso come, ad esempio, interdire il  suo impiego nella preparazione dei pasti. E‟ inoltre necessario informare adeguatamente gli  operatori sanitari e l‟utenza.  Anche eventuali nuove tecniche di disinfezione dovranno essere compatibili con i criteri di  potabilità dell‟acqua stabiliti dalla legge e sottoposte ad una valutazione da parte del Ministero  della Salute.

Qui di seguito il link per la consultazione del testo completo relativo alle linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi.